FORMULE 28(article 528)Visa du mandat
Canada,
Province de ,
(circonscription territoriale).
Conformément à la demande qui m’a été adressée ce jour, j’autorise par les présentes l’arrestation du prévenu (ou défendeur) dans la (circonscription territoriale).
Fait le (date), à (lieu)
(Signature du juge de paix)